Op dit moment is er in de media aandacht voor de manier waarop zorgverzekeraars vergoedingsaanvragen voor reconstructieve plastische chirurgie behandelen, bijvoorbeeld na borstamputaties. Zo komt het voor dat Menzis je rechtstreeks benadert voor bepaalde informatie. We lichten graag toe hoe dat zit.
Vastgelegde afspraken voor beoordelingen
Volgens de Zorgverzekeringswet behoren behandelingen alleen tot de 'verzekerde prestaties' als ze voldoen aan bepaalde voorwaarden. Die voorwaarden worden opgesteld door de wetenschappelijke verenigingen en vastgesteld door Zorginstituut Nederland. Als zorgverzekeraar zijn wij wettelijk verplicht om een vergoeding hieraan te toetsen.
De precieze voorwaarden voor vergoeding van behandelingen van plastisch-chirurgische aard staan beschreven in de Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard. Dit document is opgesteld door de Vereniging Artsen Volksgezondheid. Zorgverzekeraars volgen de inhoud hiervan. Het gaat dan niet alleen om ingrepen na borstamputaties, maar om een veelheid aan ingrepen.
Veilige aanlevering van informatie
De informatie die zorgverzekeraars nodig hebben, leveren zorgaanbieders in principe aan via het zorgcommunicatieplatform VECOZO. Dit gaat dus buiten de verzekerde om. Als een zorgaanbieder onvoldoende informatie aanlevert of als een zorgverzekeraar aanvullende vragen heeft, dan hebben beiden hierover nader contact. Vaak is er dan voldoende informatie beschikbaar om een besluit te nemen over een vergoeding.
Soms ontbreken de foto’s die noodzakelijk zijn om een aanvraag te beoordelen. Als de zorgaanbieder die niet heeft, dan moeten wij ze zelf bij de verzekerde opvragen. Hiervoor hebben we een zorgvuldige procedure ingericht. De verzekerde kan volledig veilig de foto’s naar Menzis sturen: elektronisch naar een aparte mailbox of per post in een speciale antwoordenvelop. Of hij kan terug naar zijn zorgaanbieder om de foto’s alsnog aan te leveren via VECOZO.
In alle gevallen behandelen onze medisch adviseurs de aanvragen. Zij zijn gebonden aan interne regels die passen bij hun functie, gedragscodes en integriteitsverklaring. En net als de artsen die de foto’s versturen, hebben zij een BIG-registratie. Dit betekent dat zij een medisch beroepsgeheim hebben en in geval van misstappen tuchtrechtelijk worden vervolgd. Ook moeten zij zich houden aan de richtlijnen van artsenfederatie KNMG.
Extra aandacht bij zorgaanbieders
De laatste tijd zien wij steeds vaker dat foto’s ontbreken in VECOZO. Zorgaanbieders geven dan bijvoorbeeld aan dat er geen medisch fotograaf beschikbaar is binnen hun organisatie. Maar ook noemen ze de privacywet AVG als reden om foto’s van patiënten niet te delen.
In onze ogen zijn foto’s onderdeel van de gegevens die medisch-noodzakelijk zijn om een vergoeding te beoordelen. Dat verzekerden zelf foto’s moeten maken en aanleveren, vinden wij een onwenselijke ontwikkeling. Daarom kijken we nu naar de mogelijkheden om afspraken hierover vast te leggen (in de contracten) met zorgaanbieders.
Meer weten over vergoedingen?