Voor mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA) is het belangrijk dat ze altijd een goed vangnet hebben. Ook als ze stabiel zijn. In regio Rivierenland werken psychiater en huisarts samen om hen blijvend te ondersteunen.
Wat doe je als iemand met een ernstige psychische aandoening (EPA) stabiel is? Voor de behandelend psychiater vaak een dilemma. De patiënt ‘ontslaan’ uit de specialistische geestelijke gezondheidszorg (SGGZ), met het risico dat hij terugvalt? Of de patiënt blijven zien, wat leidt tot extra druk op de patiënt en SGGZ en onnodig hoge zorgkosten? Charlotte van den Beuken, psychiater bij Pro Persona: “Als mensen in de psychiatrie blijven zitten, kan dat stigmatiserend werken: ze houden dan het stempel ‘psychiatrische patiënt’. Terwijl ze gewoon burger willen zijn, net als ieder ander. Dus ook: gewoon weer naar de huisarts. Dat doet heel veel goeds voor deze patiënten. Het versterkt hun zelfvertrouwen en draagt positief bij aan hun gezondheid.”
Warme overdracht
Een essentieel onderdeel van dit project is de ‘warme overdracht’. Zodra de psychiatrische behandeling stopt, schrijft de psychiater een overdrachtsbrief. Vervolgens gaan de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV), huisarts en praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ) samen met de patiënt rond de tafel. Ze bespreken de situatie en maken afspraken over het vervolg. Charlotte: “Voor ons een geruststellend idee dat de patiënt in goede handen is. Dat de huisarts zijn vaste aanspreekpunt is en ook de medicatie begeleidt. Wij blijven op de achtergrond aanwezig. De huisarts en POH kunnen altijd ruggenspraak met ons houden.”
Goed vangnet
Ingrid Houtman, kaderhuisarts ggz: “Vroeger vielen deze mensen soms tussen wal en schip: ze werden dan door niemand meer gezien. Een patiënt was stabiel, stopte bij de psychiater en kwam pas weer in beeld als het mis ging. De patiënt was vaak niet goed bekend bij de huisarts en POH. En die waren op hun beurt weer niet vertrouwd met de problematiek. Door voor een goed vangnet te zorgen, kunnen we het risico op een nieuwe crisis sterk verminderen.”
Duidelijke afspraken
De aanpak in regio Rivierenland is echt nieuw, zegt Ingrid: “We waren er met z’n allen niet op ingericht. Nu hebben we duidelijke afspraken gemaakt. Over de overdracht, het vervolgtraject en hoe we snel en makkelijk met elkaar kunnen overleggen. En ook: wanneer we de zorg weer overhevelen naar Pro Persona. Zo weet iedereen waar die aan toe is: patiënt, psychiater en huisarts. En POH natuurlijk, die speelt immers een belangrijke rol in de begeleiding.”
Ook naasten worden betrokken
Hoe zit het met de kwaliteit van de zorg? Kunnen de huisarts en de POH-GGZ adequate hulp bieden aan een patiënt met EPA? Ingrid: “Dat is zeker een punt van aandacht. Allereerst worden alleen patiënten die dat echt aankunnen, terugverwezen naar de huisarts. Om huisartsen en POH’s-GGZ meer ‘bagage’ te geven, krijgen ze extra scholing.” Ook kunnen ze gebruik maken van een signaleringsplan. Hierin legt de psychiater samen met de patiënt vast welke signalen wijzen op een dreigende crisis en wat ze samen kunnen doen om het tij te keren. Ook de naasten worden hierin betrokken. “We voelen ons ook veel meer gehoord en gesteund door de psychiaters en sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (spv’ers)”, zegt Ingrid. “De samenwerking is beter dan ooit.”
Altijd steun dichtbij
En wat doet dit met de patiënt zelf? Ingrid: “Voor hen is het prettig dat ze geen ggz-patiënt meer zijn. En dat ze ook niet aan hun lot worden overgelaten. Ze kunnen altijd rekenen op de steun van de huisarts en POH-GGZ, hun vertrouwenspersonen. Dichtbij, in hun eigen wijk. Dat is wat we willen bereiken met deze aanpak: een relatie opbouwen en vertrouwen winnen. Omdat we de patiënt vaker zien, kunnen we eerder signaleren als er een crisis dreigt. Andersom zal die ook eerder aan de bel trekken, wanneer het minder gaat. Zo kun je een crisis voor zijn. Ook voor de mensen in hun naaste omgeving is het geruststellend dat deze patiënten blijvend begeleid worden.”
“Ik vind het belangrijk dat deze mensen de zorg krijgen die ze verdienen. Zelf zullen ze er niet snel naar vragen. Daarom is het des te beter dat huisartsen en POH’s de vinger aan de pols houden. Uiteraard met toestemming van de patiënt, die houdt de regie.” Ingrid Houtman, kaderhuisarts GGZ
De Juiste Zorg op de Juiste Plek
Initiator van dit project is Zorggroep Gelders Rivierenland, waarbij bijna alle huisartsen in de regio zijn aangesloten. De Zorggroep richt zich op de verbetering van de zorg voor mensen met een chronische aandoening. In dit geval mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA). De 21 praktijkondersteuners GGZ (POH’s-GGZ), die hier werken, ondersteunen de huisartsen daarbij in de praktijken.“Wij willen dat deze patiënten kwalitatief goede zorg krijgen, ook als hun behandeling bij de psychiater is beëindigd. Dus de juiste zorg op de juiste plek”, zegt beleidsmedewerker Daniëlle van den Hoogen. “We zijn in 2015 een werkgroep gestart om te kijken waar we op moesten letten als EPA-patiënten van de psychiater naar de huisarts gaan. Op basis daarvan hebben we goede afspraken gemaakt, onder meer over consultatie en af- en opschaling van de zorg. Dus het verwijzen van de psychiater naar de huisarts en andersom. De huisartsen en POH’s-GGZ hebben extra scholing gekregen. Daar zorgt de Zorggroep voor. In 2017 hebben we de afspraken met een kleine groep in de praktijk getest. De hulpverleners en patiënten waren zo positief, dat we dit nu op grote schaal doorzetten.”
Netteke Ludwig, accountmanager Zorginkoop Eerstelijns bij Menzis: “Dit is een mooi voorbeeld van het organiseren van de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Initiatieven zoals die voor EPA-patiënten stimuleren wij graag. Wij denken mee, zowel inhoudelijk als praktisch. Daarbij kijken we welke winst er te behalen valt. En absoluut niet alleen financieel, maar zeker ook wat gezondheid betreft. Want uiteindelijk gaat het daarom: mensen gezonder maken. Voor EPA-patiënten is het belangrijk dat ze weer zoveel mogelijk kunnen deelnemen aan het gewone leven. En dat ze in hun eigen wijk de juiste zorg krijgen. Daar zit hún winst.”
Gerben van Ommeren, accountmanager Zorginkoop GGZ bij Menzis: “Dit is een initiatief waar de zorgvraag leidend is en niet de ‘hokjes van financiering’. Eenmaal in de ggz, altijd in de ggz – dat is wat je tot nu toe vaak zag. Dit moet je niet willen. Is een patiënt stabiel, dan hoort die weer terug te gaan naar zijn eigen huisarts. Maar dan moet je er wel voor zorgen dat dit veilig is. De patiënt en zijn behandelaar moeten de zekerheid hebben dat de zorg bij een crisis weer kan worden overgedragen aan de SGGZ. Daarvoor hebben we heldere afspraken gemaakt. Daarnaast is de prognose dat deze aanpak ook meer lucht geeft voor de psychiaters, waardoor wachttijden zullen verkorten.” |