Addendum Valpreventie aanvragen

Met onderstaand formulier vraagt u het addendum Valpreventieve beweeginterventie aan.

Let op! Menzis koopt alleen de beweeginterventies In Balans en Otago in.
Op onze website vindt u de minimumeisen om in aanmerking te komen voor dit addendum.

Zorgaanbieder

Naam organisatie

AGB-code

Contactgegevens

Aanhef

Heer

Mevrouw

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Functie

Afdeling

Aanvullende informatie

Heeft u voor het huidige contractjaar een overeenkomst Fysiotherapie of Oefentherapie?

Nee

Om in aanmerking te komen voor het addendum Valpreventieve beweeginterventies is een overeenkomst Fysiotherapie of Oefentherapie een minimumeis. U kunt niet verder met uw aanvraag en dit formulier sluiten.

Welke beweeginterventie biedt u aan?

In Balans

Otago

Upload hier een kopie van het Otago- of In Balans-certificaat of een uitdraai van de accreditatiepunten waaruit blijkt dat u geschoold bent

Bestand kiezen

Heeft u contacten met het sociaal domein en een ketensamenwerking met de gemeente gerealiseerd?

Nee

Om in aanmerking te komen voor het addendum Valpreventieve beweeginterventies is ketensamenwerking met de gemeente een minimumeis. U kunt niet verder met uw aanvraag en dit formulier sluiten.

Met welke gemeente heeft u een ketensamenwerking?

Graag ontvangen we bewijs van uw ketensamenwerking met de gemeente. Upload hieronder
OF een samenwerkingsovereenkomst
OF een intentieverklaring
OF een deelnamelijst
OF Bijlage 4 van Verklaring Ketenafspraken valpreventie Zilveren Kruis
OF notulen van de werkgroep/werkagenda ketenaanpak valpreventie waar u aan heeft deelgenomen

Bestand kiezen