Wilt u een vergoeding voor ziekenvervoer?

U heeft vooraf toestemming van Menzis nodig.
Via dit formulier vraagt u die toestemming aan.

Waarom heeft u een indicatie of verklaring nodig?
In de meeste gevallen heeft u een medische verklaring van uw (huis)arts of medisch specialist nodig. Deze voegt u als bijlage toe bij uw aanvraag. Aan de hand van het door u ingevulde formulier en de medische indicatie van de behandeld arts of huisarts beoordelen wij of u voor vergoeding van ziekenvervoer in aanmerking komt en voor welke vorm van vervoer.

Download het formulier: medische verklaring

Indienen van uw aanvraag
Het is belangrijk dat u alle vragen volledig, juist en naar waarheid beantwoordt. Blijkt achteraf dat u niet alle vragen volledig, juist en naar waarheid heeft ingevuld? Dan kan dit betekenen dat uw recht op vergoeding vervalt. Na het insturen van uw aanvraag, ontvangt u vanzelf bericht of u voor (vergoeding van) ziekenvervoer in aanmerking komt.

Wijziging bestaande toestemming
Heeft u al toestemming voor de vergoeding van vervoer en is dit een wijziging op de bestaande machtiging? Is het een vakantie- of spoedmachtiging voor nierdialyse of oncologische behandeling? Neem dan contact op met de Servicelijn Vervoer via 0317 492051.