Aanvraagformulier | Zorg in het Buitenland

Wilt  u naar het buitenland voor medisch specialistische zorg? Wilt u vooraf weten of de behandeling voor vergoeding in aanmerking komt? Vul dan deze aanvraag in. Voor zorg in het buitenland gelden in principe dezelfde regels als voor zorg in Nederland. De hoogte van de vergoeding van zorg in het buitenland hangt onder andere ook af van het land waar de behandeling plaatsvindt. Zie hiervoor ook uw verzekeringsvoorwaarden. Houd er rekening mee dat bij zorg in het buitenland in de meeste gevallen een deel van de kosten voor uw eigen rekening komen.

Dit heeft u nodig

• Medische gegevens (inclusief verwijzing) van de Nederlandse medisch specialist die u het laatst heeft behandeld of van uw huisarts.
• Verslag van de buitenlandse medisch specialist door wie u behandeld wilt worden.
• Een uitgebreide specificatie van de kosten in het buitenland.

Wanneer de gegevens informatie bevat die niet relevant is voor uw aandoening en aanvraag, mag u deze zwart/onleesbaar maken.

Beoordelingstermijn:

U krijgt binnen 15 werkdagen een reactie van Menzis, nadat u de aanvraag heeft ingestuurd. Als uw aanvraag ingewikkeld is of er is meer (medische) informatie nodig is, dan kan het zijn dat deze termijn langer wordt. U krijgt hiervan dan bericht. Als u binnen 15 dagen na verzending van uw aanvraag een behandeling in het buitenland hebt gepland kunnen wij niet garanderen dat wij deze vooraf kunnen beoordelen.

Let op: als u de gevraagde gegevens niet (volledig) aanlevert kunnen wij uw aanvraag niet goed beoordelen. Menzis zal uw aanvraag dan nog niet in behandeling nemen. Wij zullen in dat geval aangeven welke gegevens ontbreken en deze bij u opvragen. De informatie dient daarbij opgesteld te zijn in het Nederlands of Engels, dan wel door een beëdigd tolk vertaald te zijn (naar Nederlands of Engels).

Informatie die u niet met Menzis wilt delen, mag u onleesbaar maken. Zorg wel dat wij de aanvraag nog kunnen beoordelen.